درمان كليك فكي با دستگاه های داخل دهاني

اختلالات مفصل گیجگاهی فکی علت عمده دردهای فکی صورتی هستند. بیماران دارای اختلالات مفصل گیجگاهی فکی، درد دهانی وصورتی و صدای فکی و محدودیت باز شدن دهانی دارند.

آناتومی مفصل گیجگاهی فکی (Temporomandibular Joint)

مفصل گیجگاهی فکی مفصل فک پایین با جمجمه است. این مفصل از کندیل مندیبل در یک طرف با گلنوئید فوسا و آرتیکولاتور امیننس استخوان تمپورال در طرف دیگر تشکیل شده است.

همانند تمامی مفاصل متحرک بدن، سطوح استخوانی مفصل شونده فوق توسط غضروف مفصلی پوشیده شده است. مفصل TMJ جزء معدود مفاصل بدن است که دارای دیسک داخل مفصلی می باشد. مفصل TMJ به طور کامل توسط کپسول مفصلی احاطه شده است.

تعادل و حمایت (Support) مفصل گیجگاهی فکی توسط عضلات جونده و لیگامانهای مفصلی صورت می گیرد. در این بین عضلات جونده نقش اصلی تعادل و ساپورت را داشته و لیگامانها نقش کمتری دارند. در حقیقت عضلات جونده باعث می شوند مندیبل در جای صحیح خود  در گلنوئید فوسا قرار گیرد.

عضلات جونده:

در بین عضلات جونده فقط عضله  پتریگوئید خارجی است که به طور مستقیم وارد ساختار مفصل TMJمی گردد.  این عضله از یک طرف به استخوان اسفنوئید (جزء استخوان های پایه جمجمه) متصل است و طرف دیگر آن به مندیبل اتصال دارد.

قسمت متصل شونده به مندیبل شامل دو سر فوقانی و تحتانی می باشد سر فوقانی به هر دو کپسول و دیسک اتصال دارد و سر تحتانی به گردن کندیبل متصل می باشد. این طریقه اتصال باعث حرکت هماهنگ دیسک با کندیبل در حرکات انتقالی کندیل می گردد. در حین باز شدن دهان کندیبل ابتدا حرکت چرخشی و سپس حرکت انتقالی به سمت قدام دارد.

چهار زوج اصلی عضلات جونده شامل پتریگوئید خارجی- پتریگوئید داخلی- تمپورالیس- ماستر و عضلات فرعی جونده دیگاستریگ- میلوهیوئید- جنیوهیوئید است. همان طور که قبلاً اشاره شد نقش اصلی ساپورت و تعادل مفصل TMJ به عهده عضلات جونده است. به طوریکه عضلات سرکندیل را در گلنوئید فوسا تمپورال نگه می دارند.

عضله ماستر و پتریگوئید داخلی حلقه ای (sling) تشکیل می دهندکه زاویه مندیبل (angle) را ساپورت می کند، عضله تمپورالیس قسمت قدامی راموس را ساپورت می کند هر سه زوج این عضلات مندیبل را بالا برده و در قسمت گلنوئید فوسا تمپورال نگه می دارند.

لیگامانها:

سه لیگامان به کپسول مفصل متصل می شوند.

لیگامان گیجگاهی فکی خارجی: این لیگامان در حقیقت قسمتی از سطح خارجی کپسول مفصلی است که ضخیم تربوده و به عنوان اصلی ترین لیگامان TMJ می باشد. این لیگامان  میزان باز شدن دهان را کنترل و محدود می کند.

لیگامان استیلومندیبولار: از زائده استیلوئید به زاویه مندیبل متصل می شود و باعث محدودیت حرکت به سمت قدام (پروتروزیو) می گردد.

لیگامان اسفنومندیبولار: از استخوان اسفنویید منشا گرفته و به سطح داخلی فک پایین در ناحیه لینگولا وارد می شود.باعث محدودیت حرکت فک پایین نمی شود

دیسک مفصلی:

به غضروف فیبروزی که بطور اولیه از کلاژن متراکم تشکیل شده است ،دیسک مفصلی گفته می شود. این دیسک فضای بین کندیل و استخوان تمپورال را پر نموده و باعث تسهیل حرکات مندیبل می شود.

دیسک فضای مفصلی را به دو قسمت فوقانی و تحتانی تقسیم می کند.

قسمت تحتانی فضای مفصلی، فضای حرکت چرخشی سرکندیل را فراهم می کند؛ در حالیکه قسمت فوقانی فضای مفصلی حرکت به سمت قدام کندیل در برابر گلنوئید فوسا و آرتیکولاتور امیننس را فراهم می کند. در حین باز شدن دهان تا حدود ۱۰ میلی متر اولیه باز شدن، کندیل حرکت چرخشی را در فضای تحتانی مفصل انجام میدهد در این حرکت دیسک مفصلی بدون حرکت می باشد؛ باز شدن بیشتر دهان (بیش از ۱۰ میلی متر) توسط حرکت انتخابی کندیل در فضای فوقانی مفصل و حرکت هماهنگ و به سمت قدام دیسک صورت میگیرد.

اعصاب مفصل گیجگاهی فکی:

عصب دهی مفصل گیجگاهی فکی از شاخه های V2 (ماگزیلاری) و V3 (مندیبولار) عصب پنجم مغزی است.

اصلی ترین عصب مفصل TMJعصب اوریکولوتمپورال می باشد که شاخه ای ازV3 است و عصب دهی حسی مفصل را انجام می دهد.

قسمت قدام مفصل توسط عصب تمپورال عمقی (Deep Temporalis) عصب دهی می شود .

عصب ماستریک که شاخه ای از V2 است به قسمت ( قدامی – خلفی) کپسول مفصل عصب دهی می کند.

بافت پشتی دیسک

توده ای از بافت نرم فضای پشتی دیسک و کندیل را اشغال کرده است. این بافت شامل فیبرهای کلاژن، الاستین، چربی، عروق خونی ولنفاوی والیاف عصبی است. در جابجایی دیسک مفصلی به سمت قدام، این ناحیه مابین استخوان کندیل و تمپورال فوسا قرار گرفته و باعث ایجاد درد در بیمار می شود.

اپیدمیولوژی اختلالات مفصل گیجگاهی فکی

TemporoMandibular dysfunction (TMD)

شیوع و ریسک فاکتورهای TMD در جمعیتهای مختلف مورد بررسی قرار گرفته است. مرور این مطالعات مطالب زیر را اشکار می کند :

• – شیوع TMDدر زنان ۵/۱ برابر مردان است.
• – بیشترین خطر شیوع TMD بین سنین ۱۸-۴۴ سال می باشد.
• – بین TMD مزمن و اختلالات سایکولوژیک ارتباط وجود دارد.

اتیوپاتوژنز مفصل گیجگاهی فکی

در گذشته TMDبه عنوان یک بیماری واحد تعریف و مورد بررسی قرار می گرفت. ولی در حال حاضر به عنوان یک لفظ بالینی کلی می باشد که به سه زیر گروه اصلی بیماری عضلات، بیماری دیسک  و بیماری های استخوان تقسیم بندی می گردد.

علائم اختلالات مفصل فکی گیجگاهی (TMJ)

• احساس درد در ناحیه سر، فک، گردن، گوش، شانه
• ایجاد محدودیت در باز کردن زیاد دهان
• احساس خستگی در ناحیه صورت
• ایجاد حساسیت در صورت
• صدا دادن فک در هنگام باز و بسته کردن دهان
• احساس درد ناگهانی هنگام جویدن غذا
• متورم شدن اطراف صورت
• ایجاد مشکلات شنوایی و زنگ زدن گوش

راه تشخیص اختلال مفصل فکی گیجگاهی (TMJ)

دندانپزشک متخصص علائم و نشانه های مشکل شما را بررسی کرده و معاینات لازم را از شکل حرکات فک و وجود سفتی یا درد در عضلات صورت انجام می دهد. عکسبرداری رادیولوژی و در برخی موارد انجام ام آر آی یا سی تی اسکن نیز در صورت لزوم برای تشخیص دقیق تر استفاده شود. عکس ام آر آی بافت نرم همچون دیسک مفصل فک را بررسی می کند و به این ترتیب می توان حرکت مناسب فک را تشخیص داد. با انجام سی تی اسکن می توان جزئیات استخوان فک را مشاهده نمود. به علت اینکه بسیاری از بیماری های دیگر همچون دندان درد، عفونت سینوس، آرتروز یا بیماری لثه نیز می توانند علائم مشابه درد استخوان فک داشته باشند، دندانپزشک متخصص می تواند با بررسی سوابق شما و آزمایش های لازم علت درد مفصل فک را تشخیص دهد.
اگر اختلالات مفصل گیجگاهی فکی در شما تشخیص داده شود، درمان بلافاصله شروع می‌شود.

علل اختلالات مفصل گیجگاهی فکی چیست؟

مهمترین علت این اختلال استرس،عادات دهانی مثل براکسیسم، دندان قروچه، تروماهای وارده به مفصل فکی، آرتریت مفصلی و غیره می باشد.

علایم اختلالات مفصل گیجگاهی فکی کدام است؟

درد در ناحیه مفصل، درد در لمس عضلات جونده، صدای فکی ، محدودیت باز کردن دهان وانحراف فکی از علایم اختلالات مفصل گیجگاهی فکی می باشد.

درمان اختلالات مفصل گیجگاهی فکی کدام است؟

درمان ابتدایی اختلالات مفصل گیجگاهی فکی شامل درمان های محافظه کارانه مثل فیزیوتراپی، لیزر درمانی، دارودرمانی، اولتراسوند و کاهش استرس و هیجان بیمار است. در صورت مزمن بودن بیماری، درمان نایت گارد تراپی بسیار  موثر است. این اسپلینت به شکل یک صفحه آکریلی سخت به شکل نعل اسب می باشد که در فک بالا سوارشده و باعث کاهش استرس های منتقل شده به مفصل می شود.

چه افرادی مستعد ابتلا به اختلال صدای فک هستند؟

زنان بیشتر از مردان صدای فک را تجربه می‌کنند. علت اصلی این موضوع هنوز مشخص نشده است. اما پزشکان تصور می‌کنند که کلاژن نگهدارنده دیسک در زنان از لحاظ آناتومیکی متفاوت است. از طرف دیگر احتمال می‌رود هورمون‌های استروژن و پروژسترون هم  بر این رویه تاثیرگذار باشند.

مطالعات نشان می‌دهد که صدا دادن مفصل گیجگاهی-فکی، بیشتر در افراد جوان و در زنان بین ۳۰ تا ۵۰ سال دیده می‌شود. البته این مشکل مختص به این گروه نیست و هر کسی در هر سنی و از هر جنسیتی ممکن است صدا دادن فک را تجربه کند.

آپنه خواب

صدا دادن فک می‌تواند به دلیل آپنه انسدادی خواب (OSA) و یا آپنه خواب مرکزی (CSA) ایجاد شود. آپنه انسدادی خواب، در تنفس فرد هنگام خواب اختلال ایجاد می‌کند. در نتیجه فرد از خواب می‌پرد تا بتواند نفس بکشد. گاهی آپنه انسدادی می‌تواند دلیل صدا دادن فک باشد. علائم دیگر آپنه انسدادی خواب عبارتند از:

• خروپف
• خواب آلودگی روزانه
• سردرد صبحگاهی
• افسردگی
• خستگي
• كاهش تمركز
• كاهش ميل و توانايي جنسي و…

در افرادی که آپنه خواب مرکزی دارند، تنفس به صورت دوره‌ای در طول خواب متوقف می شود زیرا مغز توانایی کنترل سیستم تنفسی هنگام خواب را از دست می‌دهد. افراد مبتلا به  CSA  ممکن است موارد زیر را هم تجربه کنند:

• مشکل در بلعیدن
• تغییر در الگوهای گفتاری و صدا
• ضعف عمومی و…

بیشتر بخوانید: درمان آپنه 

درمان مشکلات مفصلی به وسیله نایت گاردها

نایت ‌گارد‌ها یا به ‌عبارتی محافظ‌های دهانی، و محافظ دندان ‌قروچه (براکسیسم) شناخته می‌شوند  که از مواد سخت، نرم  و یا دولایه به نام آکریل ساخته می شوند. هدف از ساخت محافظ‌ های دهانی پوشانندن سطوح دندان‌های فوقانی و پیشگیری از بروز آسیب‌ها ی دندانی و مفصلی است. نایت گاردها در حقیقت پروتزهای متحرکی بوده که به ‌راحتی توسط بیمار روی دندان‌ها قرار گرفته و خارج می‌شوند. نایت‌گاردها در حقیقت بهترین روش برای کاهش علائم درد و دستیابی به  یک آرامش وصف ‌ناپذیری هستند.

بعد از انجام معاینات دندانپزشک با توجه به مشکل بیمار نایت گارد مناسب را تجویز می کند.

بیمارانی که مبتلا به مشکلات مفصلی هستند باید بدانند که به دلیل ماهیت مزمن این بیماری درمان این مشکلات معمولا پردردسر و وقت گیر است و اگر می خواهند از شر این بیماری خلاص شوند باید آمادگی پذیرش این درمان ها را داشته باشند.

در برخی از بیماران ترکیبی از همه موارد فوق دیده می شود و علاوه بر استفاده از نایت گارد تراپی به علت اینکه موقعیت دندان ها ناصحیح بوده و رابطه بین دندان ها هم نامناسب است، عضلات جونده بیمار نیروی عضلانی شدیدی به دندان ها و مفصل وارد میکنند و دندان قروچه هم وجود دارد. در این حالت لازم است بیمار چندین جلسه با فواصل کوتاه به دندانپزشک مراجعه کند تا سطح دندان ها تنظیم (ادجاست) شوند.

یکی دیگر از انواع نایت گاردها Anterior Reposition Device

یکی از اختلالات مفصل گیجگاهی فکی جابجایی دیسک با بازگشت است. در صورتی که این مشکل ادامه یابد و لبه خلفی دیسک به میزان کافی نازک گردد، ممکن است دیسک جلوتر از فضای مفصلی قرار بگیرد و رابطه کوچکی در خلف خود با قدام سر کندیل برقرار نماید. بیماران با این اختلال سابقه طولانی کلیک و اندکی سختی در شروع باز نمودن دهان دارند که با صدای کلیک ناشی از قرار گیری سر کندیل در بخش نازک خلفی دیسک مفصلی  همراه خواهد بود که با حرکات لترالی کم دامنه به شرایط نرمال باز خواهند گشت.

این بیماران به ندرت محدودیت و گاهی درد  در حداکثر گشودگی ، انحراف فک به سمت مفصل مبتلا در شروع گشودگی و deviation در مسیر باز کردن دهان خواهند داشت.

درمان در این اختلال از Anterior Reposition Device استفاده میشود. پس از اینکه بیمار به صورت مداوم از نایت گارد مناسب استفاده نمود در نهایت به صورت مرحله ای به موقعیت با ثبات خود برگردانده میشود.

ورزش های موثر برای مفصل گیجگاهی فکی

ورزش هایی که به تسکین درد مفصل گیجگاهی فکی کمک بسیاری می کنند را در زیر برای شما بیان کرده ایم، البته توجه داشته باشید که در رابطه با انجام آن ها و تعداد حرکات حتما با متخصص دندانپزشک و فیزیوتراپیست خود مشورت کنید. برخی از تمرینات ورزشی موثر برای کمک به بهبود این عارضه عبارت‌اند از:

ریلکس کردن فک

برای این کار ابتدا زبان خود را روی سقف دهان و پشت دندان‌ های قدامی بالا قرار دهید.

سپس با شل کردن عضلات فک، دهان خود را به آرامی باز و بسته کنید.

باز کردن نسبی فک

باید زبان خود را روی سقف دهان گذاشته و انگشت اشاره را روی چانه و یکی دیگر از انگشتانتان را روی گوش و در محل مفصل گیجگاهی بگذارید. در ادامه دهان خود را به صورت نیمه باز و بسته کنید. انگشت اشاره ‌ای را که روی چانه قرار داده ‌اید را تا جایی که احساس درد ایجاد نکند، کمی فشار دهید. مرحله بعدی انگشت خود را روی مفصل گیجگاهی طرف مقابل گذاشته و مجدد فک خود را تا نیمه باز و بسته نمایید. انجام این حرکت روزی 6 بار و هر بار 6 مرتبه، توصیه شده است.

باز کردن کامل فک

برای این حرکت باید زبان را روی سقف دهان گذاشته و یک انگشت روی چانه و انگشت دیگر روی مفصل گیجگاهی قرار داده شود. در ادامه فک پایین را کاملا باز و بسته نمایید. در مرحله بعدی انگشتتان را روی مفصل گیجگاهی مقابل قرار داده و این حرکت را مجدد تکرار نمایید. انجام این تمرین نیز روزی 6 بار و هر بار 6 مرتبه توصیه شده است.

مقاومت در برابر باز شدن دهان

برای این تمرین، انگشت خود را زیر چانه قرار داده و دهان خود را به آرامی باز نمایید، اما باید با فشار ملایمی برای باز شدن دهان مقاومت ایجاد کنید. این حالت را 3 تا 6 ثانیه نگه داشته و بعد از آن دهان خود را به آرامی ببندید.

مقاومت در برابر بسته شدن دهان

برای این کار چانه خود را با انگشت اشاره و شست خود نگه داشته و دهان خود را به آرامی ببندید؛ اما در حین بسته شدن دهان باید فشار ملایمی را به چانه وارد نمایید. این تمرین کمک موثری به تقویت عضلات فک در زمان جویدن غذا خواهد کرد.

حرکت چین تاک

برای این ورزش باید چانه را به گردن برسانید. این کار را به صورتی انجام دهید که شانه عقب و سینه را بالا نگه داشته‌ اید. این تمرین را حداقل 10 بار که 3 ثانیه زمان می ‌برد، انجام دهید.

حرکت دادن فک به راست و چپ

برای این تمرین، جسمی به اندازه نیم سانت مورد نیاز است که می ‌توانید از چوب معاینه استفاده کنید. آن را بین دندان‌ های پیشین پایین و بالا بگذارید. در ادامه فک خود را به آرامی به چپ و راست حرکت دهید. توجه کنید که بعد از آسان شدن این تمرین برای خود، ضخامت جسم را کمی بیشتر کنید.

بالا بردن زبان

زبان را به سقف دهان رسانده و دهان خود را به صورت ملایم باز و بسته نمایید. این تمرین را می توانید روزی 3 بار و در دو ست ده تایی انجام دهید.

حرکت دادن فک به سمت جلو

برای این تمرین باید جسمی حدود نیم سانت را بین دندان های پیشین بالایی و پایینی قرار دهید. سپس فک پایین خود را به آرامی به سمت جلو هدایت کنید. بعد از آسان تر شدن، ضخامت جسم را بیشتر نمایید.

چپ و راست کردن سر

انگشت شست دستانتان را پشت گوش ها گذاشته و سرتان را با دست ها نگه دارید. با دست راست به آرامی به سمت راست سر فشار وارد کرده و سرتان را به سمت چپ هدایت کنید. سپس همین کار با سمت مقابل تکرار کنید. این تمرین را روزی 3 بار و در دو ست پنج تایی انجام دهید.

سوالات متداول

علت قفل شدن فک سمت چپ چیست؟

علت قفل شدن فک سمت راست و سمت چپ می‌تواند متفاوت باشد. عفونت، گرفتگی عضلات فک، وارد شدن ضربه به فک می‌ توانند دلایل این مشکل باشند. همچنین، باز ماندن دهان برای مدت زمان طولانی هنگام عصب کشی دندان، استرس و اضطراب و … از جمله این موارد هستند..

علت قفل شدن فک در خواب چیست؟

افرادی که استرس و اضطراب زیادی داشته باشند، ممکن است در خواب دچار دندان قروچه شوند. این افراد ممکن است دندان‌ های خود را محکم بر روی یکدیگر فشار دهند. انجام این کار فشار زیادی را به فک وارد می‌ کند و یکی از علل قفل شدن فک در خواب است.

دلیل قفل شدن ناگهانی فک چیست؟

قفل شدن ناگهانی فک به دلایل مختلفی اتفاق می ‌افتد. از جمله این موارد می ‌توان به اختلالات مفصل گیجگاهی، ابتلا به استرس شدید و ابتلا به آرتروز (OA) اشاره کرد. همچنین، دندان قروچه، جویدن بیش از حد غذا، ابتلا به کزاز، ابتلا به آرتریت روماتوئید (RA) و … از جمله دلایل آن هستند.  برای تشخیص علت دقیق آن برای هر بیمار باید به متخصص فک و صورت مراجعه کرد.

علائم دندان قروچه در خواب چیست؟

• سردرد خفیف تا شدید حین برخاستن از خواب
• درد صورت
• درد فک ها
• خستگی ممتد در طول روز
• شکستگی دندان ها و فرسایش دندان ها
• ریزش پر کردگی دندان
• افرادی که دچار دندان قروچه به صورت دائم هستند با مواردی چون شکستگی و لق شدگی دندان مواجهه می شوند.

دکتر مهناز ارشد

متخصص پروتزهای دندانی، ایمپلنت و زیبایی

متخصص درمان مشکلات مفصل فکی و آپنه خواب

استاد دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران