آپنه خواب (Sleep apnea) یک اختلال بالقوه جدی خواب است که در آن تنفس به طور مکرر متوقف شده و شروع می شود. از علائم آن خروپف و احساس خستگی در طول روز می باشد که با پروتزهای مخصوصی قابل درمان است. وقفه تنفسی خواب یا Obstructive Sleep Apnea (OSA) سندرم نسبتا شایعی است که براساس آمار جامعه آمریکای شمالی، حدود 24% مردان و 9% بانوان را درگیر میکند.
علائم آپنه
علائم این سندرم شامل خروپف و انقطاع کامل یا جزئی مسیر هوایی فوقانی میباشد. در کنار این سندرم، خروپف به تنهایی مشکل دیگری است که حدود 40-60% بزرگسالان را با مشکلات تنفس در خواب مواجه کرده. هر دوی این مشکلات در طول روز خود را با علائمی چون خواب آلودگی شدید، ناهماهنگی عصبی-شناختی، عدم تعادل مزاج و … نشان میدهد که منجر به کاهش کیفیت عملکرد و کیفیت زندگی گردد. تحقیقات جدید ارتباط فرایندهای بین این مشکلات تنفسی و حوادث رانندگی، مشکلات قلبی-عروقی و پاسخدهی بیماران به درمان مشکلات دیگر یافته اند.
آپنه خواب عبارت است از توقف جريان هوا به صورت متناوب در بيني و دهان در طي خواب. به طور معمول مواردي از آپنه که حداقل 10 ثانيه طول مي کشند را مهم تلقي مي کنند. سندروم آپنه خواب، نوعي اختلال باليني است که از آپنه هاي راجعه هنگام خواب به وجود مي آيد و با علايم خرخر بلند، بروز وقفه تنفسي و بيدار شدن هاي ناگهاني و مکرر فرد به دنبال وقفه تنفسي، سردرد صبح گاهي و خستگي و خواب آلودگي روزانه همراه است.
آپنه هنگام خواب مي تواند انسدادي (OSA) يا مرکزي (CSA) يا مخلوط باشد. آپنه انسدادي به صورت توقف جريان هواي قابل اندازه گیري، بدون توقف همزمان تلاش هاي تنفسي تعريف مي شود. ولي آپنه مرکزي هنگامي روي مي دهد که هم جريان هوا و هم تلاش هاي تنفسي قفسه سينه و شکم وجود نداشته باشد و آپنه مخلوط نيز ويژگي هاي هردو نوع آپنه مرکزي و انسدادي را دارد.
بطور کلی آپنه خواب یک مشکل تنفسی با شیوع بالا بخصوص در بیماران قلبی است؛ این بیماری تنفسی با علائمی همچون هایپوکسی متناوب، استرس های اکسیداتیو، فعالسازی سمپاتیک و اختلالات عملکردی اندوتلیال شناخته میشود، در این دسته از بیماران مرگ و میر بالایی به علت فشار خون بالا، بیماریهای کرونری قلب و ایست قلبی گزارش شده است.
آپنه بصورت قطع جریان تنفسی هر بار به مدت حداقل 10 ثانیه و هیپوپنه بصورت کاهش جریان هوایی تنفسی هر بار برای حداقل 10 ثانیه تعریف میشود، که هر دو با کاهش اکسیژن رسانی خون همراهند؛ تعداد وقوع آپنه خواب در ساعت به صورت ایندکس آپنه Apnea Hypopnea Index (AHI) تعریف میشود، آپنه و هیپوپنه به 2 نوع مرکزی و غیر مرکزی تقسیم میشوند.
آپنه مرکزی Central Sleep Apnea (CSA):
بطور معمول CSA زمانی رخ میدهد که کاهش موقتی ضربان سازی پونتومدولاری در تولید ریتم تنفسی اتفاق می افتد، بطور معمول زمانیکه تغییرات انعکاسی در فشار نسبی CO2 اتفاق می افتد، میزان CO2 می تواند به سطح پایین تر از آستانه آپنیک تنزل کرده و آپنه مرکزی رخ دهد، دو دلیل عمده رخ دادن آپنه مرکزی، نارسایی قلبی و استفاده از مواد مخدر گزارش شده است.
آپنه غیر مرکزی یا آپنه انسدادی Obstructive Sleep Apnea (OSA):
آپنه انسدادی به آن دسته از آپنه گفته میشود که به علت عدم حضور جریان هوا و یا افتادن زبان به پشت حلق، بطور متناوب راه هوایی فوقانی بطور کامل بسته شده و باعث ایجاد وقفه تنفسی میشود، اورال اپلاینس ها گزینه درمانی مناسبی برای درمان و کنترل آپنه انسدادی خواب به شمار می آیند، این دستگاه ها در درمان آپنه مرکزی خواب کاربردی ندارند. آپنه انسدادي، شايعترين شکل آپنه خواب است. به نظر مي رسد که در حدود 20-5 درصد بالغين به نشانگان وقفه تنفسي انسدادي خواب مبتلا باشند . بيماران مبتلا به وقفه تنفسي انسدادي خواب، مستعد ابتلا به خواب آلودگي هاي طي روز و همچنين به علت حملات هيپوکسي و هايپرکاپني، مستعد بيماري هاي قلبي-عروقي و سکته مغزي هستند.
پلي سومنوگرافي به عنوان روش استاندارد تشخيص آپنه خواب شناخته مي شود. تعريف پلي سومنوگرافيک سندروم آپنه انسدادي حين خواب، بر پايه تعداد وقايع تنفسي غيرطبيعي که در طي هر ساعت از خواب روي مي دهد، استوار است که به آن اندکس آپنه – هايپوپنه (AHI)Apnea-Hypopnea Index گفته مي شود. معمولا تا 5 رويداد آپنه – هايپوپنه در ساعت، طبيعي تلقي مي شود، اما در گروه جمعيتي اطفال حتي يک رويداد آپنه در هر ساعت نيز غيرطبيعي درنظر گرفته مي شود.
برحسب AHI مي توان OSA را به 3 دسته شديد (30<AHI)، متوسط (30-15=AHI) و خفیف (5-15=AHI) تقسیم کرد. اگرچه پلي سومنوگرافي معمولا به عنوان استاندارد طلايي براي تشخيص آپنه انسدادي حين خواب به کار مي رود، اما بررسي شرح حال و معاينه فيزيکي، ساده ترين و باصرفه ترين راه تشخيص احتمال وجود آپنه انسدادي است. اين معاينات فيزيکي شامل بررسي عوامل خطرساز آپنه انسدادي مانند چاقي، سن بالا، دور گردن زياد، آناتومي غيرطبيعي مجاري هوايي فوقاني ناشي از بزرگي لوزه هاي کامي، حجيم بودن زبان ، بلندي کام نرم، رتروگناسي فک تحتاني، انحراف سپتوم بيني ، ماکروگلوسی، انسداد بيني و اختلالات آناتوميک ديگر است.
قطعا وجود پارامترهای مشخص استاندارد براي معاينات فيزيکي مي تواند در تشخيص باليني سندروم آپنه انسدادي خواب بسيار مفيد باشد و از انجام موارد غيرضروري پلي سومنوگرافي ممانعت به عمل آورد. همچنين از اين پارامترها مي توان براي پيش بيني وقوع OSA در افراد و نيز تعيين شدت بيماري استفاده کرد. بدون شک، تعيين اين پارامترهاي استاندارد نيازمند انجام مطالعات دقيقي است که به بررسي ناهنجاري هاي آناتوميک قابل مشاهده در طي معاينات فيزيکي در اين بيماران و نيز ارزيابي ارتباط آنها با شدت آپنه مي پردازند.
ارزیابی بالینی:
ارزيابي باليني و معاينه ي بيماران آپنه انسدادي خواب براي تعيين علت موثر در ايجاد آن جهت برنامه ريزي درماني ضروري است. بيماران با آپنه انسدادي خواب به طور معمول با دو گروه علايم و شكايت مراجعه مي كنند. اين شکایات شامل مشكلات هنگام خواب و بيداري هستند كه معمولا میزان شکایات در مورد مشکلات حين خواب بسیار بيشتر از مشکلات حین بیداری است. خرخر، آپنه تنفسی، احساس خفگی، تنگی نفس، بی قراری، شب ادراری، ریفلاکس، آبریزش دهان و تعریق از علایم شبانه حین خواب در این بیماران است.
خواب آلودگي مفرط، خستگي، سردرد صبحگاهي، كاهش تمركز فكر، كاهش ميل و توانايي جنسي، تغييرات شخصيتي، كاهش مهارت و توجه و افسردگي نيز از علايم روزانه يا هنگام بيداري اين مشكل است كه می تواند در اثر ساير اختلالات خواب نيز به وجود آيد.
خرخر شايعترين شكايت اين بيماران يا نزدیکان آنان است. وقفه هاي تنفسي حين خواب، احساس خفگي بيمار و تنگي نفس و برخاستن از خواب به صورت وحشت زده از ديگر علايم اين بيماران است. خواب آلودگي به عنوان شايع ترين شكايت روزانهی اين بيماران است كه به علت قطعه قطعه شدن خواب به دنبال حملات و آپنه هيپوپنه رخ مي دهد.
معاينه ي باليني اين بيماران براي بررسي برخي ارگانها از نظر اتيولوژي و معاينه ي قسمت هاي ديگر از نظر بررسی عوارض بيماري ضروري است. همچنین اندازه گيري قد وزن، دور گردن، وضعيت فك فوقاني و تحتاني، معاينهي زبان، كام نرم، زبان كوچك، چين هاي حلقي، لوزهها، بيني، نازوفارنكس و اپيگلوت بايد انجام گيرند . فشارخون، معاينه ي قلب، و ريه تغييرات خلق و خو و شخصيت براي يافتن عوارض آپنه ی انسدادي بايد بررسي شوند. معاينه تيروئيد و بررسي وجود علائم كم كاري تيروئيد و معاينه فرد از نظر ابتلا به آكرومگالي نيز حائز اهميت است چون هر دو اختلال مذكور به عنوان اتيولوژي آپنه مطرح هستند.
پلی سومنوگرافی:
يكي از روش هاي تشخيص قطعي آپنه انسدادي خواب ، پلي سومنوگرافي (PSG) است. اين روش براي ضبط كليه ي تغييرات بيوفيزيكال بدن در طول خواب انجام مي گيرد. در اين روش بسياري از عملكردهاي بدن در زمان خواب شامل فعاليت مغز، حركت چشمها، فعاليت عضلات، ريتم قلب و اندازه گيري اكسيژن خون (Pulse Oximetry) مورد بررسي قرار مي گيرند. در اكثر موارد پزشك با استفاده از نوارهاي ويدئويي مي تواند ميزان مسدود بودن راه تنفسي و نحوه ي اختلال خواب را مشاهده كند.
آدنوتونسیلکتومی:
آدنوتونسیلکتومی درمان انتخابی OSAHS در کودکان است. در صورت عدم پاسخ به درمان، و یا وجود کنترااندیکاسیون جراحی مانند بیماري هاي خونریزي دهنده یا عدم رضایت والدین، درمان ونتیلاسیون غیرتهاجمی (BiPAP یا CPAP) بعنوان درمان انتخابی ثانویه کاربرد دارد. در موارد خفیف از درمان دارویی مانند استروئید استفاده می شود. طبق بررسی مطالعات گذشته درمان جراحی برداشتن لوزه ها و آدنوئید در برخی موارد فقط 60 درصد و در برخی دیگر تا 100 درصد سبب بهبود می شود.
انجام پلی سومنوگرافی شبانه بعنوان استاندارد طلایی جهت تشخیص و پیگیري اختلالات تنفس در خواب کودکان شناخته شده است. اما انجام تست خواب براي تمام کودکان مشکوك به OSAHS ، بسیار وقت گیر و گران قیمت است. پرسشنامه هاي استانداردي مانند پرسشنامه خواب کودکان و BEARS براي ارزیابی کودکان در دسترس است که میزان حساسیت و اختصاصی بودن آن به ترتیب 4/68 و 5/59 درصد است. چروین ارزش پرسشنامه خواب را در ارزیابی مشکلات عصبی رفتاري قبل و بعد آدنوتونسیلکتومی، برابر و حتی بالاتر از PSG گزارش میکند.
ونتیلاسیون غیرتهاجمی:
تکنیک تهویه غیرتهاجمی نوعی حمایت تنفسی بدون لوله گذاری داخل تراشه است که از طریق ماسک های بینی یا ماسک های صورت که مخصوص این نوع تهویه طراحی شده اند، انجام می گیرد. این تکنیک که معمولا به دو روش فشار مثبت مداوم راه هوایی ([1]CPAP) و فشار مثبت دو سطحی راه هوایی (BIPAP[2]) انجام می گیرد، در انواع مختلفی از نارسایی حاد تنفسی کاربرد دارد.
[1] Continuous positive airway pressure
[2] Bilevel Positive Airway Pressure
مزایای این تکنیک شامل امکان صحبت کردن، سرفه و بلع نرمال برای بیمار است. بر مبنای مطالعات چند سال اخیر چنین به نظر می رسد که فشار مثبت مداوم راه هوایی در بهبود تبادل گازی و کاهش نیاز به لوله گذاری تراشه موثر بوده است.
در تهویه غیر تهاجمی به روش دو سطحی فشار مثبت هم در دم و هم در بازدم در راه هوایی ایجاد می شود که به نظر می رسد شاخص های تنفسی بیمار را بهبود می بخشد و همچنین سبب کاهش مصرف اکسیژن عضلات تنفسی و کار عضله دیافراگم در بیماران لوله گذاری نشده می گردد.
رژیم غذایی مناسب برای بیماران آپنه خواب:
طبق تحقیقات انجام شده اثر رژیم غذایی مناسب بر روی پاتولوژی آپنه انسدادی خواب و همچنین کاهش وزن انکارناپذیر است، دو نوع عمده از رژیم های غذایی مناسب برای بیماران آپنه انسدادی خواب مورد بررسی قرار گرفته که در ادامه به این دو نوع رژیم غذایی میپردازیم.
رژیم غذایی کم کربوهیدرات :Lower Carbohydrate Diet (LCD)
این نوع رژیم غذایی درجات مختلفی دارد که می تواند از رژیم کم کربوهیدرات متوسط (25-45 % کل انرژی از کربوهیدرات ها) تا رژیم کتوژنیک با میزان بسیار اندک کربوهیدرات متغیر باشد، سبزیجات با میزان اندک گلیسمیک و با فیبر بالا مواد غذایی مناسبی برای افزودن به رژیم غذایی کم کربوهیدرات است، رژیم گیاهخواری نیز رژیم کم کربوهیدرات مناسبی به شمار می آید.
رژیم غذایی مدیترانه ای Mediteranean diet
این رژیم غذایی بطور کلی شامل استفاده از ماهی، چربی اشباع نشده روغن زیتون، میوه ها، سبزیجات، غلات، حبوبات و مصرف الکل متوسط در رژیم غذایی روزانه است، در این رژیم غذایی خوراکی های حاوی قندهای افزوده، غلات و روغن های تصفیه شده و دیگر غذاهای فراوری شده و فست فودها منع مصرف دارند.
این رژیم غذایی، رژیم موثری در کنترل بیماریهای قلبی، سرطان سینه، افسردگی، آپنه خواب، دیابت، چاقی، آسم و اختلالات نعوظ به شمار می آید.
ورزش های موثر در کنترل آپنه انسدادی خواب و افزایش تاثیر اپلاینس های دهانی
این ورزش ها به دو دسته تقسیم بندی میشود:
-
تمرینات درمانی حمایتی Supporting Therapy (ST)
این تمرینها به عنوان درمان حمایتی برای بیماران آپنه خواب به شمار می آید، که شامل تمرینات هماهنگ عضلات صورت است که باعث کشیده شدن عضلات فک پایین شده که این عمل موجب سازگاری بهتر بیمار با اورال اپلاینس ها شده و همچنین به کاهش دردهای عضلانی ایجاد شده از اپلاینس ها کمک مینماید؛ برای ایجاد این حرکات هماهنگ از بیمار خواسته میشود که با فشار دادن زبان به کام سخت، دهان خود را باز نگه داشته، سپس حرکات طرفی چپ و راست بر خلاف نیروی مقاومت دست انجام میشود؛ این حرکات باعث تقویت عضلات لترال تریگویید و تمپورومندیبولار میشود.
برای حرکات کششی، باز کردن دهان بر خلاف نیروی مقاومت دست و همچنین ماکزیمم باز کردن دهان به کمک انگشتان انجام میشود که باعث تقویت عضلات تمپورال و مستر میشود؛ از بیمار خواسته میشود که این تمرینات را 2 بار در روز، هر بار به صورت 3 دوره پنج دقیقه ای، قبل و بعد از استفاده از اورال اپلاینس، انجام دهد.(تصویر شماره 1)
تصویر شماره 1: تمرینات درمان حمایتی به جهت تقویت عضلات تمپورال، مستر و عضله لترال تریگویید؛ :A درمان حمایتی با هدف حفظ عملکرد حرکتی عضلات و کنترل درد، برای هماهنگی حرکات در حالتهای دهان بسته و باز با محدودیت حرکتی زبان، B و C: حرکات طرفی بر خلاف نیروی مقاومت ملایم دست و به سمت عضله لترال تریگویید و مفصل تمپورومندیبولار، 😀 حرکت کششی باز نگه داشتن دهان بر خلاف نیروی مقاومت دست، :E حرکت حداکثر باز نگه داشتن دهان به کمک نیروی انگشتان(Cunali et al.,2011)
2- تمرینات تسکین دهنده Pelacebo Therapy (PT)
این نوع درمان، شامل حرکات گردنی بوده که بصورت چرخش سر به سمت چپ و راست و سپس خم کردن سر به طرفین با کمک دست انجام میگیرد، این مدل از تمرینات برای بیمارانی تجویز میشود که درد مایوفاشیال گردنی ندارند، و برای بیماران دیگر که دردهای گردنی دارند مناسب نمیباشد؛ این تمرینات نیز بصورت 2 بار در روز هر بار به مدت 3 دوره پنج دقیقه ای قبل و بعد از استفاده از اورال اپلاینس ها صورت میگیرد. (تصویر شماره 2)
تصویر شماره 2: حرکات گردنی تمرینات درمان حمایتی A وB :ابتدا از بیمار خواسته میشود سر را به سمت چپ و راست حرکت دهد C و D : سپس انجام حرکات طرفی سر بصورت شیب دادن سر به طرفین و فشار وارد کردن از سر به دست جهت تلاش برای بالا نگه داشتن سر خلاف نیروی مقاومت دست (Cunali et al.,2011)
اثر کاهش وزن بر کنترل آپنه انسدادی خواب
رژیم غذایی مناسب و کاهش وزن تاثیر بسزایی در کنترل آپنه انسدادی خواب دارد؛ طبق تحقیقات Borel و همکاران، بر روی گروهی از مردان چاق دارای مشکل آپنه انسدادی خواب، که با کنترل رژیم های غذایی مناسب (500 کیلوکالری در روز) و فعالیت های فیزیکی منظم ( 160 دقیقه در هفته)، موفق به کاهش وزن قابل توجهی شدند به این نتیجه رسیدند که همزمان با کاهش وزن، ایندکس اکسیژن اشباع نشده Oxygen Desaturated Index (ODI) بطور قابل توجهی کاهش پیدا کرده است(ODI<10 event/h)؛ این تحقیقات نشان می دهند که کاهش وزن با افزایش خونرسانی و بهبود عملکرد قلب و همچنین کاهش توده های چربی باعث کاهش انسداد مجاری هوایی تنفسی و متعاقبا کاهش رخداد وقفه تنفسی خواب میشود.
تاثیر زبان بر آپنه خواب
زبان يك عضو ساختاري متحرك ناحيه كرانيوفاسيال است كه در اعمال تنفس، جويدن، بلع، مكيدن، برقراري راه هوايي و فونتيك شركت مي كند. موقعيت زبان تحت تأثير انواع مختلف مال اكلوژن است. مال اكلوژن كلاس II زيرگروه 1 (جلوتر بودن فک بالا نسبت به فک پایین، همراه با جلوآمدگی دندانهای قدامی فک بالا) همراه با نقص منديبل، موجب كاهش فضا جهت فانكشن زبان و در نتيجه قرارگرفتن زبان در موقعيت خلفي تر مي شود. همچنين در بسياري از مطالعات، رتروگناتيسم منديبل در مال اكلوژن كلاس II زيرگروه 1، يكي از ريسك فاكتورهاي ايجاد اختلالات تنفسي حين خواب از جمله خرخر كردن، آپنه انسدادي خواب و سندرم مقاومت راه هوايي فوقاني مي باشد.
مشاهده شده است كه در نوجوانان داراي عارضه اختلال تنفسي حين خواب منديبل نسبت به بيس كرانيال عقب رفته است. در اين افراد فضاي بين ستون گردني و تنه منديبل كاهش يافته و موجب قرار گرفتن زبان و كام نرم در موقعيت خلفي تر و در نتيجه موجب افزايش ريسك اختلال عملكرد تنفسي در طول روز و ايجاد مشكلات شبانه از جمله خرخر كردن، آپنه انسدادي خواب و سندرم مقاومت راه هوايي فوقاني مي شود. اين شرايط نه تنها بر كيفيت زندگي فرد مؤثر است، بلكه ناخوشي قابل توجهي نيز دارد و سبب كاهش درصد اشباع اكسيژن خون و در نتيجه افزايش فشارخون، آريتمي قلبي، آنژين حين خواب وايسكمي ميوكارد مي شود.
با وجود انواع متعدد درمانهای پیشنهادی، هنوز درمان جامعی که توانایی برطرف کردن تمامی مشکلات بیمار را بدون ایجاد عوارض جدید داشته باشد ارائه نشده و جستجو ادامه دارد. در حال حاضر استاندارد طلایی درمان این مشکل استفاده از دستگاه فشار مثبت دائم بر مجاری هوایی میباشد ولی متأسفانه تحمل این درمان برای بسیاری از بیماران مشکل بوده، مقبولیت آن پایین و چسبندگی نامناسبی دارد؛ از این رو بسیاری از آنها استفاده از روشهای دیگر را ترجیح میدهند.
یکی از درمانهای موفق مشکل وقفه تنفسی خواب، استفاده از دستگاههای پروتزی دهانی برای تعدیل موقعیت فکی و دندانی است. استفاده از این درمان غیر تهاجمی در 80% بیماران مبتلا به مشکل خفیف تا متوسط موفق گزارش شده و در مورد بیماران مبتلا به مشکل شدید در 60% موارد با موفقیت همراه بوده است. هدف از این درمان به طور کلی جلو و پایین کشیدن فک پایین به هدف کمک به باز ماندن مسیر تنفسی میباشد. بنابراین میزان حرکت رو به جلو و پایین فک پایین نقش مهمی در تأثیرگذاری و موفقیت درمان دارد و حداکثر حرکت فک پایین باعث بازشدن حداکثری مسیر تنفسی خواهد شد ولی از طرفی این حرکت باید به گونه ای طراحی شود که باعث آزردن کندیل مندیبل و دیسک مفصلی و درنتیجه ایجاد مشکلات در مفصل فکی نشود. در نتیجه درمان و چکاپ های متوالی توسط متخصص پروتز امری ضروری است.
اورال اپلاینس ها در درمان خروپف، خروپف و خرخر شبانه در حین خواب، مانند یک گارد محافظ شبانه استفاده میشوند. این ابزارها به دو دسته اصلی؛ دستگاه جلو آورنده فک پایین (MAD) Mandibular Advancement Device و ابزار دهانی حفظ زبان یا زبان گیر تقسیم میشوند. نحوه عملکرد ابزارهای دهانی برای درمان آپنه،از طریق باز کردن مجاری هوایی تنفسی از طریق جلوتر آوردن فک پایین و جلوگیری از انسداد مجاری هوایی از طریق نگهداری زبان و یا از طریق ترکیب دو روش ذکر شده می باشد. اسپلینت جلو آورنده فک پایین متداول‌ترین ابزار دهانی و دندانی برای درمان آپنه خواب است که به‌صورت سفارشی توسط متخصص پروتزهای دندانی برای بیمار قالب‌گیری و ساخته میشود.
اپلاينس هاي دهاني
اپلاينس هاي دهاني به منظور تغيير موقعيت منديبل، زبان و ديگر ساختارهاي راه هوايي جهت بهبود مشكلات تنفسي بيمار مورد استفاده قرار می گیرد. جلو آوردن منديبل در بيماران با مشكلات تنفسي خواب به طور واضحي سبب بهبود وضعيت تنفسي مي شود. اساس كار اسپلينت ها كه در درمان مشكلات تنفسي خواب مورد استفاده قرار مي گيرند، مانند دستگاه هاي فانكشنال است و با جلو نگه داشتن منديبل سبب بهبود راه هوايي ميشوند. هنگام درمان با دستگاه فانكشنالtwin block در بيماران با مال اكلوژن كلاس II زيرگروه 1 (جلوتر بودن فک بالا نسبت به فک پایین، همراه با جلو آمدگی دندان های قدامی فک بالا)، منديبل در موقعيت پايين تر و جلوتر قرار مي گيرد و با توجه به ارتباط زبان با منديبل، تغيير موقعيت زبان و فضاي دهاني حلقي مي تواند يكي از اثرات درماني دستگاه فانكشنال باشد. در فانكشنال تراپي با جلو و پايين آوردن منديبل، عضله چانه اي زباني فعال شده و موجب جلو آمدن قاعده زبان و وسيع شدن فضاي راه هوايي فوقاني مي شود، در نتيجه فانكشنال تراپي در افراد داراي مشكلات تنفسي حين خواب اثر مضاعفي دارد.
بطور کلی اپلاینس های دهانی را میتوان به دو دسته کلی اپلاینس های یک قطعه ای و اپلاینس های دوقطعه ای تقسیم کرد:
Monobloc MAD
در اپلاینس های مونوبلاک، بدلیل اینکه هر دو فک بالا و پایین در جای خود فیکس شده اند،حرکات فک محدود میشود که موجب احساس فشار در طول خواب می شود؛ به همین دلیل موارد زیادی وجود دارند که حرکت جلو عقبی فک پایین در آنها به راحتی قابل تنظیم نیست
Bibloc or Twinbloc MAD
به منظور رفع مشکلات اپلاینس مونوبلاک، اپلاینس های Biblock طراحی شده اند، که در آن ساخت و سازهای جداگانه ای برای فک بالا و پایین تجهیز شده است که بوسیله رابط ها و گیرها به هم متصل شده اند؛ در این اپلاینس ها، حرکت آزادانه فک پایین صورت می گیرد که مزیت اصلی این اپلاینس ها به شمار می آید.
دو نوع عمده اپلاینس Biblock وجود دارد؛ که در یک نوع آن، قطعات فک بالا و پایین بطور کامل از هم جدا می شوند و در نوع دیگر قطعات فک بالا و پایین بوسیله رابط هایی به هم متصلند و قابل جداسازی نیستند.
